Для индивидуальной терапии является установленным, что аналитик и пациент тратят тем больше времени и энергии, чем меньше пациент представляет, что от него ожидается. Эта аксиома ещё не нашла соответствующего признания в групповой терапии. Если не принимать во внимание нескольких описаний первых сессий (Ormont, 1959) и нескольких дискуссий по инициальной фазе, существует немного литературных данных о процедуре, которая бы инструктировала пациентов и помогала структурировать терапевтический процесс на ранних стадиях развития группы. Фактически мы имеем лишь несколько описаний открытия сессии (Ормонт, 1959) и несколько обсуждений начальной фазы. Отсутствие такой процедуры особенно сказывается в начале терапии, когда пациенты группы в течение месяцев говорят с трудом, пока в конце концов не поймут, что же от них ожидается. Зачастую уходит год и более на развитие терапевтического образа действия группы.

Без сомнения, это отставание в появлении структуры есть следствие новизны терапии. Будучи сравнительно недавним изобретением, групповой анализ и групповая терапия все еще не оформили свои терапевтические процедуры в систематический подход. Возможно, наибольший недостаток жесткого подхода видится в отсутствии дискуссии, ожидаемой пациентами группы. Пошаговое описание того, как терапевт формирует аналитическое окружение, которое противостоит давлению, необходимому для тщательного лечения пациента, могло бы быть большой ценностью (Spotnitz, 1961).
Понятно, что на начальных сессиях пациенты группы неуверенны и находятся в замешательстве по поводу своих заданий. Вопрос, который часто можно услышать: "Что нам тут полагается делать?". В этом случае аналитик может сообщить своим пациентам, что предпочитаемая деятельность в группе - это рассказ каждого участника группы значимой истории своей жизни и попытка понять других участников.
Впоследствии, возникают другие случаи, которые требуют переработки и расширения этой начальной инструкции. Например, пациенты могут просто спросить, что Вы имели в виду под "историей Вашей жизни"? Аналитик может объяснить, что это не значит повторять клише типа: "Моя мама всегда экономила на мне". Также данная инструкция не означает совета переносить в группу обвинения типа: "Ты напоминаешь мне моего отца". Но она подразумевает сообщение таких эмоционально важных фактов истории развития, как: "Я могу сейчас вспомнить затхлый запах гостиной, в которую вынесли мою бабушку после ее смерти. Я не хотел входить в ту комнату…". Здесь слушатели становятся внимательными к деталям, к внутренней биографии, к сути формирующего опыта.
Также под "историей Вашей жизни" аналитик не имеет в виду концентрацию исключительно на прошлом или настоящем; история жизни также отражает будущее. Когда участники группы, например, начинают строить планы, не рассказывая о них в группе, и внезапно объявляют о двухнедельном путешествии, которое начнется через пару дней, на такой случай необходимо обратить внимание и проработать его. Такое поведение, скорее обычное, чем нет, используется для подрыва группового анализа. Когда такая стратегия встречается у нескольких членов группы, аналитику хорошо бы сообщить группе, что в этом случае история жизни включает планы на будущее. Пациентам предлагается не принимать решений, влияющих на их жизнь или жизнь группы, без предварительного совместного обсуждения.
Если аналитик не прояснит свою позицию при первом же подходящем случае, участники группы могут постараться ускользнуть от важной переорганизации своего внешнего окружения.
Участник может, к примеру, потакать своим текущим надеждам, представляя их группе как свершившийся факт. Эти помехи не являются необходимыми в терапевтическом исследовании и процессе. Участник может относиться к тому типу пациентов, кто ходит от аналитика к аналитику и, если такая модель поведения будет разрешена в условиях его текущих надежд, это решение всегда будет надежно оберегать его в групповом лечении.
Когда член группы проявляет сдержанность или скрытность, аналитик может указать группе, что для каждого участника полезно принимать одинаковое участие во время общей беседы. Когда одного практиканта спросили, все ли участники его группы принимали участие в беседе, он вспомнил, что одна его пациентка отмалчивалась. Получив инструкцию обсудить с ней этот уход, он обнаружил, что она переживала тяжелую сепарационную фрустрацию всякий раз, как ее прерывал другой участник. Она была напугана сильным чувством ярости, появляющимся из-за этих прерываний. Чтобы защитить других участников, а заодно и себя, от опасности проявления этих чувств, она избегала общения. В молчании она находила спасение и преуспевала в обмане группы активными кивками, улыбками и самонадеянными, полными сочувствия выражениями согласия. Никто не знал, что в то же время она перебирала в уме различные идеи, выходящие за рамки группового лечения, избегая при этом воображаемого гнева аналитика.
Аналитик должен также заботиться об участнике, который многозначительно уклоняется от разговора на какие-либо ключевые темы, включая его работу, материальное положение, сексуальную жизнь, сны или саму группу. Такие уклонения, если проследить их корни, открывают значимую историю и мотивации участника, часто очень существенные для понимания структуры его характера.
Эрни, блестящий тридцатидвухлетний инженер, пришел в анализ с пестрым послужным списком. Хотя на инженеров был большой спрос, ему было трудно удержаться на одном месте больше года. Он приписывал свои трудности недоброжелательным сотрудникам или нетерпимым начальникам. В группе он проявил искренний интерес к совместному рассмотрению его проблем.
Вскоре после его прибытия он начал жаловаться на неадекватность своей девушки. Он критиковал ее явную и неявную глупость, непонимание его потребностей, и особенно Эрни проявлял недовольство тем, что она нечувствительна к его самочувствию или к тому, о чем он думает в некоторые особые моменты. Участники прониклись сочувствием к проблеме, но оказалось, что его описание девушки было, по всей видимости, искажено. Он стремился высказывать такие же безосновательные жалобы на участниц группы. Они подбодрили его продолжить свидания с девушкой, которую он был готов бросить, таким же способом, как избавлялся от других двенадцати девушек в период десяти лет. Между тем, участники исследовали возможность того, что его жалобы основаны на его идентификации с его сверхкритичной матерью. После некоторой проработки, недовольство Эрни женской частью группы уменьшилось. Он также прекратил обсуждение своей "глупой подруги" и неделями не упоминал о ней. Если он как-то и проявлял себя, то это было отстраненное отношение к делам группы.
Спрашивая себя, раскрыли ли участники все значимые аспекты их жизни, групповой аналитик остановился на Эрни. Как развиваются его отношения с его девушкой? Исследование обнаружило, что Эрни предложил ей выйти за него замуж и планировал жениться в течение месяца. Участники группы отреагировали удивлением и раздражением. Они добросовестно исследовали его трудности вместе с ним, но впоследствии он проигнорировал их, даже не упоминая своих намерений. Эрни отказался от их помощи, принижая их вклад и увеличивая тем самым их озлобленность. Тогда Эрни спросили, привык ли он рассказывать коллегам свои проблемы по работе, и не бросал ли тех, кто ему помогал, как только получал, что хотел? Под этим давлением Эрни выдал несколько случаев, в которых он "нагружал" сотрудников идеями и решениями, а затем, игнорировал их помощь, т.е. брал незаслуженный кредит на завершение работы. Несколько участников указали, что их реакции должно быть похожи на те реакции, которые он вызывал на работе. Стало очевидно, что это был тот тип поведения, который вызывал его многочисленные трудности и увольнения. Эрни согласился с их замечаниями. Теперь, бдительные к его эксплуататорскому поведению, участники группы указывали ему на это при каждом случае. Когда Эрни не смог далее скрывать свое бездушное использование других даже от себя, он отреагировал длительной депрессией. При дальнейшем анализе, скрытая агрессия передалась участникам группы. Когда его сдерживаемая ярость прошла, он расслабился и стал более доступным для совместного исследования этого случая. Он также стал активно интересоваться историческими истоками этой деятельности. Не настрой аналитик группу на исследование уклонения Эрни от взаимодействия, самая важная часть его жизни - социальные отношения - осталась бы скрытой.
Когда участник молчит или, напротив, "выделывается" всю сессию, он, в известном смысле, отыгрывает вовне свои внутренние вытесненные импульсы и желания. Отыгрывания вовне могут быть полезны, так как они иногда способствуют пониманию патологического поведения и обеспечивают возможность корригирующего эмоционального опыта. Но гораздо чаще они препятствует терапевтическому процессу, и было бы лучше, чтобы члены группы избегали их. Участник может проявлять свою вновь обретенную эмоциональную и финансовую свободу и независимость от своих родителей, посредством неоплаты терапевтических счетов. Женщины - участницы группы, могут поспешно зажечь сигарету, скрывая и подавляя сексуальное возбуждение. Отыгрывание вовне также имеет скрытую вторичную выгоду, которая может усилить невротический паттерн. Иногда это может быть физически опасно для других участников группы. Примерами могут быть девушка, которая бросает пепельницу, едва не задев других членов группы, или парень, который играет "финским" ножом во время групповой встречи. Такие действия угрожают и даже разрушают эффективную функцию группы.
К сведению аналитика, в групповом анализе, отыгрывания вовне - либо эротические, либо агрессивные импульсы - могут быть разрушающими и деморализующими. Они могут вызвать у аналитика панику, увести его к более безопасной ситуации индивидуальной терапии, а иногда даже и оттолкнуть от профессиональной деятельности. Неопытных групповых аналитиков, например, иногда пугает открытие того, что члены группы тайно налаживают пути к сексуальным связям. На самом деле, аналитику стоило бы напомнить участникам, что они просмотрели указание об "общении", сделанное месяцами раньше.
Иногда это может быть не более, чем быстрое замечание аналитика, позволяющее прекратить отыгрывания вовне. Например, один практикант сообщил, что мужчина из его группы, который кичился своими сексуальными подвигами, сидел вовремя сессии, обняв женщину. Практиканта проинструктировали назвать взаимодействие "отыгрыванием вовне", чтобы показать, что "мы здесь не для того, чтобы осуществлять физические контакты друг с другом. Прикосновения - это форма деятельности во избежание разговора. Но здесь происходит лечение посредством проговаривания. Мы заинтересованы в словах, а не в действиях".
Предупреждение не было преждевременным. Мужчина "раскололся", рассказав, что он позванивает женщине - еще один пример отыгрывания вовне - с намерением назначить ей свидание. Любые коммуникации, кроме как столкновение лицом к лицу в групповом сеттинге, проходят под рубрикой "отыгрывание вовне". Если участник приходит выпивший или опоздывает, замахивается с целью начать драку или приносит с собой сэндвич - всем этим он демонстрирует неаналитические коммуникации.
В каждом случае проявления отыгрывания вовне они должны быть быстро определены и соответствующим образом названы; и участники должны помнить, что от них ожидается воздерживаться от такого поведения. Стоит один раз определить неправильный тип поведения и группа начинает понимать, какое поведение от нее ожидается: первый шаг сделан. Если паттерн повторяется, он становится объектом для исследования. Желательно доступно обучить членов группы совместно принимать и понимать предлагаемые им действия, и уметь взвешивать любые действия против этого образца. Если участник забывает все предпочитаемые действия, другие участники быстро укажут ему на них. В целом, группа выйдет из положения и опишет отклонения от рекомендуемой нормы со значительной точностью.
Таким образом в случае повсеместного проявления спонтанности в группе, аналитик составляет контракт о предпочитаемых действиях. Когда группа уразумеет и молча согласится с предпочитаемой деятельностью как с желаемым образом действия, преданалитическая фаза, можно сказать, будет оконченной, хотя на протяжении всего существования группы необходимо время от времени напоминать об этом контракте.
Но как быть с такой личностью, которая вошла в группу, но так и не стала членом группы, то есть, никогда не проявляла свою приспособленность к условиям терапевтического контракта? Один практикант отчитывался о продолжительных издевательствах со стороны мужчины, чьим способом нападения было - изрыгать поток непристойностей. Мужчина попал в групповую терапию по настоянию его жены, которая угрожала ему разводом. Пока группа некритично принимала его ужасное, не поддающееся описанию поведение по отношению к жене, все было хорошо; но как только участники группы заставили его осознать свое провокационное поведение, как в его семье, так и в группе, его поведение претерпело метаморфозы. Он стал дерзким, опровергающим любые заявления, как бы тактично они не предлагались, отказывался от какого-либо объяснения своего противоречивого поведения, и был доволен собой, обругивая всех, кто к нему обращался. Когда практикант указал мужчине, что он препятствует любому взаимодействию в объяснении его поведения, практикант стал мишенью для его иррациональных нападений. С тех пор его невозможно было остановить. На вечерних встречах он весело сообщал о том, что сказал своей жене, что он идет в группу "сбросить свою недельную дозу динамита". Хотя его действия мотивировались страхом перед необходимостью посмотреть в лицо своей роли в браке, он также получал скрытое удовлетворение, слыша свое имя. Это было интерпретировано ему, но без всякой пользы.
Практиканта проинструктировали обратить внимание на то, что: "Мы заинтересованы в зрелом вербальном общении. Называя имя, мы ничего не узнаем друг о друге или о тебе. Если ты чувствуешь, что не можешь работать сообща в нашем общем рискованном предприятии, то мы должны спросить тебя, зачем ты сюда пришел". Когда пациент упорствует в своей болтовне, аналитик-супервизор советует практиканту прервать аналитический контракт. Было ясно, что мужчина признает, что его действия были отклонением от желаемой нормы, но не были намеренными - хотя это возможно проверить. Его преданалитическое сопротивление показывало, что он не намерен сотрудничать. Чтобы стать членом психоаналитической группы, будущий пациент должен решиться наконец на сознательном уровне придерживаться терапевтического соглашения. Если он может, но не желает этого делать, его нельзя полностью считать объектом лечения.
Другой практикант добавил о явной неспособности пациента воздерживаться от интегрирования группового материала в деловое партнерство и дружбу, хотя ранее было установлено, что все общение в группе считается конфиденциальным. Попытки исследовать склонность пациента давать пустые обещания отказаться от отыгрываний вовне нашли объяснения при обсуждении причин "утечки информации", в котором пациент брал активное участие, что доставляло ему выраженное демонстративное удовлетворение. Ранее у пациента был случай, когда он стоял на грани разглашения разрушительной информации о гомосексуальности одного из участников группы. Практиканта проинструктировали повторить группе контракт и объяснить тщетность длительного лечения при несоблюдении пациентами данного контракта. После некоторых колебаний пациент решил, что лечение слишком важно для него, чтобы попирать групповое соглашение. Он стал сдерживать свою демонстративность и начал принимать активное участие в ее аналитическом объяснении. Его обдуманное решение сотрудничать растворило преданалитическое сопротивление Я. В этом случае его другие сопротивления вокруг демонстративного удовлетворения - бессознательное Я, вторичная выгода, Сверх-Я, перенос, и Оно - наконец, открылись исследованию. 
Эти примеры не скроют тот факт, что аналитик не меньше интересуется подчинением членов группы психоаналитическому контракту, чем изучению причин, почему участники либо не хотят, либо не могут сотрудничать с согласованными условиями группового аналитического руководства. Эти условия могут быть резюмированы как следующие.

  • От участников ожидается рассказ эмоционально значимых историй их жизни - прошлой, настоящей и планов на будущее.
  • От них ожидается понимание по отношению друг к другу.
  • Они должны принимать одинаковое участие во время общей беседы, взаимодействуя вербально и продуманно.
  • Они должны быть пунктуальными, приходя на все встречи, вовремя оплачивать свои терапевтические счета, и сохраняя конфиденциальность группы.
  • Им предлагается воздерживаться от отыгрываний вовне, включая такое поведение, как детский лепет, профанацию, крики, физический контакт и общение вне сессии.

Аналитик знает, однако, что участники рано или поздно посчитают трудным придерживаться этого контракта. Фактически, он не ожидает, чтобы они прилежно выполняли его, и все таки им стоит постараться. Он принимает тот факт, что они будут использовать много уловок, манипуляций, уклонений, чтобы избежать предоставления желаемого материала. Но однажды получив их сознательное согласие с аналитическими правилами, аналитик может верно оценить эти избегания. Затем, когда будут проработаны отклонения от контракта, он сможет изучать (наблюдать), исследовать (спрашивать, почему), и прослеживать происхождение уклончивых действий, предоставляя эти формы поведения вниманию группы, и отслеживая реакции участников (Ormont, 1957). 
Более того, каждое отклонение может быть охарактеризовано как сопротивление, и, как указывал Фрейд, анализ сопротивлений - это суть нашей работы, требующая больше всего времени и наибольших усилий. Установление особого набора критериев и изучение отклонений от них ускоряет аналитическую работу. В рамках того, что отклонения в поведении участников анализируются и разрешаются, аналитик может добиться власти над тем, что было прежде бесконтрольным. Если он сделает это, участник группы сделает большой шаг к эффективной деятельности во многих областях своей жизни.

Примечания

Данная статья предоставлена Киевским психоаналитическим обществом, с любезного разрешения автора. Первоначально она опубликована в Психоаналитическом журнале (№ 2. 2001) Харьковского областного психоаналитического общества.

Литература:

1. FREUD, S. (1949). An Outline of Psychoanalysis. New York: W. W. Norton and Co.
2. ORMONT, L. (1957). The preparation of patients for group psychoanalysis. Amer. J. Psychotherapy 9, 841-8.
3. ORMONT, L. (1959). The opening session in group psychoanalysis. Acta Psychotherapeutica (Suppl.), 7, 288-94.
4. SPOTNITS, H. (1961). The Couch and the Circle. New York: Alfred A. Knopf.
5. WOLF, A. (1949). The psychoanalysis of groups. Amer. J. Psychotherapy, 3, 525-58.

Л.Р. Ормонт доктор философии, доктор медицины, групповой аналитик, ученик и последователь С. Фоулкеса, основатель и руководитель Нью-йоркского центра исследования группового анализа. На русском языке издана книга д-ра Ормонт"Групповая психотерапия: от теории к практике" (СПб., 1998)

Перевод А. Мирза.

Комментарии:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить