§ І

Основой для групповой аналитической работы, о которой большей частью пойдет речь в моем докладе, является психоаналитическая теория Фрейда (1940) в той форме, в которой она применяется Фоулкесом для работы в группах. Она представляет собой синтез психоанализа, социальной психологии, гештальтпсихологии, системной теории и нейрофизиологии.

Для начала несколько общих замечаний:
Целью групповой аналитической работы является лечение отдельных пациентов в группе и через группу в постоянно меняющемся поле основных отношений и в динамической сети объектных отношений. Изменение происходит посредством психологических процессов, которые вступают во взаимодействие в групповой матрице (нужно различать основную, индивидуальную и динамическую матрицы) и являются бессознательными, интерпсихическими и трансперсональными. Основная матрица - это область, в которой проводится терапевтическая работа. "Отдельные пациенты постепенно узнают, что то, что, как они считали, является их внутренним "Я", в действительности уже давно разделено с другими. Таким образом становится возможным глубокое и стойкое изменение. Для этого необходимым является отказ отдельного пациента от иллюзий, даже преодолевая активное сопротивление, мотивированное тем, что он принадлежит только себе самому", - пишет Куттер, ссылаясь на Фоулкеса. 
Динамическая матрица связана с актуальными событиями в самой группе и тем, как они развиваются в групповом аналитическом сеттинге в русле категорий времени и пространства. Индивидуальную матрицу формирует в группе отдельный пациент, причем таким образом, как если бы она всегда уже существовала для него. Каждый пациент пытается, иногда отчаянными усилиями, снова восстановить прошлое в группе.
Основным принципом является рассмотрение группы как единства, которое есть нечто большее, чем просто сумма отдельных пациентов, в постоянно меняющемся поле групповых отношений при "свободно протекающей дискуссии или свободной интеракции" (по Фоулкесу). Изменение должно протекать исходя из симптома через конфликт к решению конфликта. При невротических симптомах необходимо добиться коммуникации, преодолеть изоляцию, достигая тем самым индивидуализации и изменения внутренних объектных констелляций.
Индивидуум в групповой аналитической терапии находится в центре внимания как узловой пункт в сети. В основе этого подхода лежит тот факт, что группа рассматривается как микрокосм общества. Нарушение внутри данной сети выражаются враждебным коммуникации образом, что и скрывается за симптомом. Групповая матрица соответствует оптимальному базису всех отношений и коммуникаций. А это означает, что все они лежат в одной плоскости, и каждое индивидуальное нарушение локализуется в групповой матрице. Она разворачивается в актуальных событиях в группе. Каждый пациент пытается восстановить прошлое в группе. Групповой процесс как "микросоциальное повторение макросоциальной диалектики в регрессивном и прогрессивном процессе обобществления" (Эрдхейм, 1982) представляет собой отражение общественных, коллективных моделей решения, которые содержат социальные страхи и бессознательные индивидуальные конфликтные констелляции. Участники группы создают коллективную норму, от которой каждый в отдельности отклоняется. Так отдельный пациент становится вариантом нормы.
Все это происходит в рамках установленного ведущим группы сеттинга, в котором каждый пациент может открыть и проработать те ситуации своей первичной группы - семьи, которые являются для него невыносимыми. Критерии абстиненции, конфиденциальности и основного правила представляют как защиту, так и свободу; группа в значении материнской инстанции предоставляет в распоряжение пациента переходное пространство для внутренней и внешней реальности; в отцовском смысле она означает защиту, причем необходимым условием является установление равновесия между фрустрацией и удовлетворением.

§ ІІ

Групповой процесс может быть разделен на начальную, среднюю и конечную фазы, а также по содержательным критериям. Последние могут быть рассмотрены, с одной стороны, как закономерные для группового процесса, например, в отношении групповой динамики, а с другой стороны, как существующие для отдельного участника группового процесса. Именно поэтому очевидным является то, что в зависимости от состава группы, а именно, от расстройств каждого отдельного пациента в его исторической и актуальной ситуации, образуется совершенно специфическая группа.
На процесс в такой группе влияют различные факторы:

  • фактор состава группы (в широком смысле индикации);
  • фактор личности, самопонимания, теоретического фона и рабочей техники ведущего группы;
  • факторы развивающихся из этого феноменов переноса, контрпереноса, сопротивления, защиты и регрессии.

В отношении закономерностей в группе Бион (английский психоаналитик с кляйнианским уклоном) в его труде "Опыт в группах" (1974) исследовал феномен существования в группах определенной атмосферы, которую он обозначил термином основное допущение, в противопоставлении рабочей группе. Выраженная основными допущениями атмосфера дает выход бессознательным импульсам и страхам, которые относятся к отдельным пациентам или ко всем членам группы, включая терапевта. Бион описал три основных допущения, относящихся к бессознательным причинам сбора группы:

  1. Группа зависимости должна давать защиту и безопасность, а ведущий должен предоставлять в распоряжение участников духовную и материальную "пищу" и обладать магическими силами; что означает повторное слияние с всемогущим объектом.
  2. Группа "борьбы и бегства" пытается победить врагов, которыми могут быть сами неврозы, участники группы или лица извне; речь идет о колебании между идеализацией и бунтом.
  3. Группа образования пар стремится удерживать себя для своей же собственной цели, так что образование пар является примером единения, продуктивности и существования самой группы; такая установка выражает надежду с мессианским подтекстом и мобилизует фантазии об освобождении.

Общности и проблемы в группе основных допущений анонимно удовлетворяют определенные желания отдельных пациентов, служат для защиты от страха перед группой, что означает следующее: чем сильнее страх, тем сильнее склонность к регрессии и иллюзорное замещение ведущего. Эти основные допущения всегда присутствуют автоматически и инстинктивно, Бион определяет их как протоментальную систему. Несмотря на то, что всегда является активной лишь одно из основных допущений, возможны переходные состояния. Они приводят в действие примитивные отношения к частичным объектам с развивающимися психотическими страхами или блокируют развитие группы и понимание чуждых основным допущениям процессов. Степень готовности отдельных пациентов сообщаться с группой при помощи этих основных допущений Бион называет валентностью.
Существуют и другие концепции фаз группового процесса. Например, Тукман (1984) различает 4 взаимосвязанных фазы:

  • зависимость и проверка;
  • внутригрупповой конфликт (буря и натиск);
  • развитие групповой сплоченности (нормирование);
  • работа (выполнение).

При дальнейшем делении этот тесно взаимосвязанный процесс может быть подразделен на 7 шагов (по Куттеру, 1984), как некий вид минипроцесса.

  1. Повторение ранее патогенного образца в ситуации здесь и сейчас в группе.
  2. Понимание ведущим возникшей сцены.
  3. Интерпретация ведущего.
  4. Понимание со стороны участников.
  5. Устранение реактивированного образца интеракции.
  6. Шанс нового корригирующего эмоционального опыта.

Такое деление соответствует модели воспоминания, повторения и проработки Фрейда, или вариации Краузе (1998) - повторения (в значении инсценирования), воспоминания и проработки в интерпсихическом и внутрипсихическом процессе.

§ ІІІ

Задачей и ответственностью ведущего группы, по Фоулкесу - руководителя в группе, является удерживание всех этих процессов в поле зрения. Он заботится о сеттинге, групповом климате и групповой сплоченности. Он должен погружаться в групповой процесс, пытаться прочувствовать его и одновременно уделять внимание собственным чувствам - реакции контрпереноса, а также переносам каждого отдельного пациента и всей группы на него. Это выражается в выше упомянутых феноменах основных допущений и в сопротивлениях прочего рода. Чтобы сделать возможными развитие и работу в группе, необходим переход от группы основных допущений (от недифференцированной группы) к рабочей группе (дифференцированной группе). В последней психическая активность направлена на сотрудничество и общие задачи, признается реальность и происходит осознание того, что внутри группы возможно обучение через опыт.
В качестве ориентировки для вмешательства ведущий группы должен учитывать степень регрессии группы как целого, также как и степень регрессии отдельных пациентов в ней. Это особенно важно из-за бессознательных деструктивных сил, так как от них зависит стабильность группы. Ведущий группы вызывает процессы обмена, сообщает значение вербального и невербального поведения в отношении истории группы, которая снова должна быть интерпретирована в ситуации здесь и сейчас в том случае, если приходят новые или уходят старые участники группы. Он может использовать группу как средство для лечения отдельных пациентов, так как не только его толкования, но и в особой мере толкования участников группы определяют процесс и способствуют его развитию. Поэтому он должен вмешиваться только тогда, когда, к примеру, наступает застой либо замешательство, и он видит, что группа не справится с этим сама. При этом вмешательство ведущего группы может проводиться по двум плоскостям: горизонтальной, в большей степени относящейся к взаимодействиям в сети, к которой принадлежит и ведущий группы, и вертикальной, к которой относятся бессознательные взаимосвязи событий в группе. На ранних групповых стадиях ведущий группы вызывает на себя всемогущие и всезнающие проекции, что способствует групповой сплоченности и уменьшает страх. Позднее он пытается отучить членов группы от зависимости, так чтобы группа признала собственный авторитет и, таким образом, самоанализирующая функция была бы оптимальной. Групповой аналитический процесс отличается следующими специфическими групповыми феноменами:

  1. Социализация - отдельный пациент вырывается из изоляции и попадает в ситуацию, в которой его принимают.
  2. Феномен зеркала - отдельный пациент переживает аспекты своего "Я" также как и "Я" других. Через идентификацию, проекцию, интроекцию и проективную идентификацию он сталкивается с представлением о самом себе.
  3. Феномен конденсатора - группа усиливает и концентрирует составные части отдельных интерперсональных отношений и оказывает как освобождающее, так и стимулирующее влияние.
  4. Обмен информацией, который ведет к взаимопониманию и вызывает резонанс внутри группы. Каждый член группы реагирует по-разному на одно и тоже событие. Создается богатый источник информации.
  5. Поддержка - группа служит резервуаром. Должно поддерживаться равновесие между интегративными и аналитическими силами. Участники группы оказывают друг другу поддержку в особо тяжелых фазах и взаимопомощь при решениях конфликтов и интеграции.
  6. Коммуникация - некоммуникативное делается коммуникативным (архаично-символическое превращается в речевое коммуникативное). Благодаря этому в группе осознается индивидуальность. Содействие языковой коммуникации является задачей ведущего и усиливает способность к символизации.
  7. Поляризация - раздражение как следствие вызывает то, что реакции членов группы раскалываются на противоположные составляющие. В зависимости от уровня это может быть эдипальным или преэдипальным, касаться частичных аспектов психической системы, представлять отношение к другим или к своему собственному телу или противопоставлять друг другу симбиоз и индивидуализацию.

Фоулкес рассматривает групповой процесс как музыку, где ведущий группы является дирижером. Другой метафорой для аналитической группы может служить высказывание Ван Дер Клея: "Мы - слова в одном предложении".
Наряду с такими терапевтически эффективными факторами как понимание, катарсис и анализ защит, особую роль в групповых процессах играет проективная идентификация. Она служит особым видом коммуникации, соответствует средству для контроля неприемлемых эмоций, содействует направленной на приемлемые формы модификации и предоставляет возможность того, что проецирующее лицо снова может себя идентифицировать с уже спроецированными компонентами. Это является важным путем к изменению и обогащению личности других членов группы (Огден 1979). Проективная идентификация происходит (как можно заключить из названия) через проекцию. Она требует присутствия действительного внешнего объекта, что автоматически представлено в групповой ситуации. Она может относиться к членам группы, групповому аналитику или к группе как целому.
С эти тесно связаны реакции переноса и особенно реакции контрпереноса. Меллер (1996) приводит по этому случаю целый ряд множественных процессов. Так, существует целое сплетение переносов, контрпереносов, побочных контрпереносов, контрпереносных сопротивлений, и в специфической форме каждый отвечает каждому и всей группе в целом. К примеру, групповой аналитик является для одного члена группы кем-то совершено иным, чем для другого члена группы. Таким образом может происходить присуждение ролей (ко-терапевт или козел отпущения, например) и ответ на него, отдельные пациенты могут быть идентифицированы в этой роли или могут сами себя в ней идентифицировать. Из-за этого в группе может возникнуть раскол, например, на подгруппы, и групповой аналитик должен в любом случае попытаться прочувствовать феномены между членами группы, феномены членов группы по отношению к нему и его собственные с его же стороны и отразить их. "В любом случае, его влияние, в особенности, исходящее из бессознательных источников, нельзя недооценивать", - пишет Фоулкес. И далее: "Самым эффективным фактором при изменении является тренинг "Я" в действии и не столько понимание или толкование в словах, сколько длительное корригирующее взаимодействие с другими". К особым проблемам, с которыми сталкивается групповой аналитик, относится, например, отвергнутая идеализация. Это связано со стабильностью самооценки группового аналитика, и сформулировать эту мысль можно, прибегая к словам Хьюма (процитированным Меллером): "Проводить терапию и без того уже достаточно трудно, не следует еще ко всему этому думать, что ты проводишь ее плохо". К этому также относится склонность к самообвинениям, а именно приписыванию себе всех ошибок, чем часто занимается групповой аналитик. Кроме этого часто ослабляются эротические переносы и страхи расставания, которые мобилизуются, например, во время перерывов. Групповые аналитики склонны скрывать свою незащищенность, и часто действуют так, как будто члены группы не в состоянии заменить то, что аналитик как раз в этот момент пытается невербально выразить. Его собственная тоска по защищенности, теплу и постоянному пространству для отношений может в значительной степени усложнить для группового аналитика тот момент, когда нужно отпускать пациентов. Он, в свою очередь, может усложнить пациентам тот момент, когда они сами будут совершать шаг к расставанию, к новому началу, шаг к испытанию своих собственных способностей. Подобная тенденция характерна и для агрессивности. Таким образом, недостаточным является лишь раскрыть эти моменты, необходимо также проработать разочарования, которые они за собой скрывают.
Ведущий группы, как и участники, конфронтирует с различными переносами и контрпереносами. Если речь идет в большей степени о пограничных случаях или о пациентах с нарциссическими расстройствами, то, по мнению Меллера, мы встречаемся с контрпереносами дефекта и группа в этом случае играет важную роль переходного пространства. Уже на начальной стадии необходима предварительная работа в предречевом пространстве для того, чтобы обеспечить в дальнейшем развитие аналитически обоснованного диалога и триангуляции в группе. В таком случае речь будет идти о границах группы, пациент будет проверять подлинность и ведущего и группы. Ведущий группы, по Биону, будет принимать в себя проекции и переносы, указывать группе на них, продумывать их и в подходящий момент вводить через интерпретацию в процесс интеракции в качестве "переходного объекта". Таким образом он может вырабатывать противодействие испытываемому им страху перед разрушением и интеграцией. Групповой аналитик может добиться этого через удерживание, отражение и перевод. Таким способом создается нечто "третье", что всегда находится в распоряжении, предоставляет доступ к ранним объектным отношениям и ссылается на другие (Вилльке, 1996).
Эти дефектные контрпереносы ранних нарушений Меллер противопоставляет конфликтным контрпереносам нарушений на более продвинутой стадии, при которых речь идет в большей мере о депрессивных, навязчивых или истерических компонентах личности.

§ IV

Процессы, которые протекают в несколько фаз, характерны как для индивидуального, так и для группового анализа, однако в последнем из-за множественности в их основе лежат значительно более сложные законы. Формально фазы можно различать с временной точки: начало - середина - конец. Их можно также разделить на ранние и поздние фазы. Так, Кениг (1991) описывает раннюю фазу с регрессией по отношению к диаде мать-ребенок и позднюю фазу, в которой господствует страх, к примеру, перед руководящей ролью. Расщепление объекта возможно в обеих фазах и может быть связано с идеализацией терапевта и отвержением группы или наоборот. Эта модель подразумевает диадические или триадические отношения, либо преэдипальное и эдипальное содержание процесса.
Процесс в закрытой и открытой группах может протекать по-разному. В закрытой группе более разграниченные фазы протекают также, как и в открывающейся группе. Однако в последней происходят плавные переходы при выходе или включении членов группы. Процессы разлуки, печали, боли и разочарования сменяются в соответствующие моменты яростью, завистью, раздражением, агрессией, наслаиваются на актуальный групповой процесс, блокируют либо усиливают его.
При включении новых участников происходит вспышка регрессии, новый член группы проходит свою собственную первичную фазу, и в зависимости от его структуры или от структуры группы, он может либо приспособиться, либо не приспособиться к группе. При выходе одного из членов группы могут подниматься такие темы как разлука, потеря, смерть и разрушение, которые могут быть либо приняты, либо отвергнуты. Сопротивление изменениям может усиливаться либо ослабляться в зависимости от уровня индивидуального и группового развития. По мнению Биона, таким образом достигается активизация основных допущений.

§ V

Особое внимание нужно уделять концу работы группы или окончанию групповой аналитической терапии отдельных пациентов в группе. Здесь возможны различные варианты. Терапия длится от 1 до 3-х лет по 1-2 встречам в неделю продолжительностью 90-100 минут. Если отдельный пациент оставляет группу, то группа заканчивается не как нечто цельное. С этим связаны переживания активности и пассивности, ситуации, когда оставляешь ты или же оставляют тебя. Групповая терапия отличается от лечения пациентов тем, что группа продолжает свое существование после выхода одного из ее членов. Последствия этого могут быть двоякие: облегчение или обида. Есть много вариантов того, как оставить группу. Все их можно разделить на расставание и отделение (Гефельд, 1991). Из этой ситуации ясно видно, что группа имеет ограниченный срок жизни, по крайней мере, что касается закрытой группы. Терапевтический процесс не связан с образом жизни, и этот факт может быть болезненным, он мобилизует мысли о разлуке из более раннего опыта как переживание утраты. И, наоборот, в медленно открывающейся группе существует фантазия, что группа никогда не умрет. В таком случае личное расставание не подразумевает конечность группы. Зависимости и идентификации проявляются при расставании с группой иначе, чем в индивидуальной терапии. Также существует возможность отрицания расставания из страха перед регрессивным течением, которое может противодействовать преодолению группой этой ситуации. Когда уходит член группы, остаются такие чувства как обида, нестабильность, печаль. Однако лишь при том условии, что между этим членом и группой существовала связь. Для различия расставания и отделения необходимо отметить, что, говоря о расставании, мы имеем в виду неоформленный, неподготовленный процесс, сходный с внезапным разрывом. Группу редко оставляют в первые 6 часов, чаще это происходит в течение 20-25 часов. Некоторые члены группы могут провоцировать обиду, и тогда непонятно, уходят ли они из группы из-за того, что их не любят, или их не любят из-за того, что они втайне уже все это время находились вне группы. В данном случае важную роль играет упомянутая Фоулкесом работа на пограничной зоне.
Говоря об отделении от группы, мы имеем в виду более зрелую форму, связанную с более осознанной проработкой чувства печали и подготовленным выходом. Существуют и такие члены группы, которые выиграли от пребывания в ней, но не могут уйти подготовлено, а не спонтанно. Иначе дело обстоит с теми, которые прощаются после споров и конфликтных ситуаций, так как они зачастую все же принимают на себя ответственность примириться с самим собой и соответствующими членами группы. Наряду с этой формой существует также возможность использования групповой терапии как защиты и преграды для настоящих изменений, вполне возможно из-за того, что иначе страх не удается дозировать.

Завершение групповой терапии, как, впрочем, и завершение индивидуальной, зависит от целей каждого пациента, от целей терапевта и группы. В любом случае, всем участвующим должны быть представлены время и место для того, чтобы оформить процесс завершения всеми имеющимися в распоряжении средствами в соответствии с правилами.

Примечания

Данная статья - это доклад, прочитанный на семинаре по групповому анализу в Харькове в октябре 1999 году. Первоначально она была опубликована в Психоаналитическом журнале (№ 2. 2001) Харьковского областного психоаналитического общества.

Литература:

1. Bion, W.R. (1974): Erfrahrungen in Gruppen, Klett, Stuttgart.
2. Foulkes, S.H. (1974): Gruppenanalytische Psychotherapie, Kindler, Munchen.
3. Hohfelt, K. (1991): Tregunnung und Ablosung in der ambulanten Gruppenpsychotherapie, Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik 29, 53-62, Vandenhoek & Ruprecht.
4. van der Kley, G. (1984), in: Kutter, P. (Hg.): Die Methode der Gruppenanalyse im Sinne von Foulkes, Frommholz, Stuttgart.
5. Konig, K. Und Linder, W.-V. (1991): Psychoanalytische Gruppenpsychotherapie, Vandenhoek & Ruprecht, Gottingen.
6. Krause, R. (1998): Allgemine psychoanalitische Krankheitslehre, Modelle, Band 2, Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Koln.
7. Kutter, P. (1986): Gibt es typische Verlaufe in der psychoanalytishen Gruppenpsychotherapie?, Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik 22, 1-8, Vandenhoek & Ruprecht.
8. Moeller, M.L. (1996): Gegenubertragung in der Gruppenanalyse, Arbeitshefte Gruppenanalyse 2/96, 40-73, Votum Verlag Munster.
9. Ogden Th. H. (1979): Fruhe Formen des Erlebens, Springer Psychotherapie, Wien, New York.
10. Tuckmann (1984), in: Kutter, P. (Hg.): Methoden und Theorien der Gruppenpsychotherapie in psychoanalytischer und tiefenpsychologischer Perspektive, Frommholz, Stuttgart.
11. Wilke, G. (1996): Ubertragungsobjekte, Ubersetzungsarbeit und Gegenubertragungsleistungen, Arbeitshefte Gruppenanalyse 2/96, S. 74-92, Urban Verlag Munster.

В. Дидерихс-Пешке доктор медицины, обучающий психоаналитик Международной психоаналитической ассоциации, групповой аналитик

Комментарии:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить