Данная статья Г. Розенфельда является материалом для доклада, который будет представлен мною на заседании Днепропетровского Психоаналитического Клуба 22.12.13.

Способность аналитика поддерживать аналитическую роль в большей степени зависит от понимания коммуникаций пациента. Во время курса аналитического обучения аналитик постепенно научается способу наблюдения,  благодаря которому  коммуницирует огромное количество невротичных  пациентов, их манеры говорения, наблюдению  эмоциональных тонов голоса  для того, чтобы понимать эмоции пациента и соответствующие защиты; также нарративный стиль  и невербальная коммуникация дают ценные указания.

 

Психотичные и пограничные пациенты нуждаются в особенно внимательном изучении форм коммуникации. Здесь, я намереваюсь проиллюстрировать некоторые из феноменов, что часто значительно препятствуют прогрессу в анализе и могут стать причиной неудачи. Например, вполне вероятно, манифестации  трансферентных психозов, которые так часто препятствуют лечению пограничных пациентов, проявляются не только лишь вследствие недостаточности понимания, но также благодаря увеличению непонимания между пациентом и аналитиком. Одна  из самых существенных причин непонимания лежит в трудности отбора невербальной коммуникации одновременно с вербальной коммуникацией: обе коммуникации, возможно, могут противоречить или дополнять друг друга. Параллельно пациент может отбирать невербальные особенности коммуникативного стиля аналитика, который фактически может изменять или искажать то, что аналитик сознательно намеревается сообщить. Некоторая часть недостаточных коммуникаций, происходящие между аналитиком и пациентом детально изучены и описаны Робертом Лангсом и другими.

Мое наблюдение относится к двум пациенткам, которые коммуницируют невербальным способом. Обе пациентки могут быть описаны как пограничные, однако, в то время как первая имеет тенденцию в направлении невротичности,  другая является откровенно пограничным психотиком  (диагносцированной  как шизофреник некоторыми психиатрами, у которых пациентка наблюдалась  определенный период).

Прежде всего, чтобы начать, я хотел бы констатировать, что внимательное изучение истории случая пациента является весьма важным в лечении пациента с проблемами  в коммуникации. Если исследуемый пациент находился на  лечении  у другого терапевта, который натолкнулся на серьезные трудности, терапевтические отношения должны быть изучены с особым вниманием к противоречивым частям и оплошностям относительно значимых  событий. В таких случаях упущение почти всегда содержит проблемное решение.

В качестве первой иллюстрации, я представлю случай женщины, состоящей  30 лет в браке и не имеющей детей, в течение двух лет находившейся в анализе с мужчиной аналитиком. Во время семинара он представил короткую и точную историю случая. Пациентка – учительница, которая интеллектуально интересуется анализом. Она самая старшая из четырех детей. Самой важной частью ее детства было ее отлучение в два года, когда родилась младшая  сестра. В этот период она пребывала вдали от дома находясь с тетей. С тех пор она жила какое-то время со своей тетей, какое-то время со своей бабушкой и какое-то время со своими родителями. В своем отчете о случае, аналитик не сделал ни одного упоминания об отце. Также не ясно, что побудило пациентку начать анализ. Отвечая на мои вопросы, аналитик сказал, что спустя два года он еще не уверен какие мотивы заставили  пациентку начать лечение, а также добавил, что отец не важен в ее жизни. В описании динамики анализа, терапевт говорит, что предлагая пациентке начать разговор о ее жизни, чувствует искусственность и нерезультативность этого предложения. Постепенно становится понятно, что ни один из фактов затронутых в анализе не может быть проработан. В продолжении анализа пациентка становится все более молчаливой и многие части, которые в самом начале казались важными, появившись, тонули  в долгом  молчании. В описании подобного молчания, аналитик отмечает, что пациентка кажется очень спокойной, полностью удовлетворенной этой продолжительной и пустой тишиной. Каждая сессия начинается с продолжительного безмолвия, нарушенного аналитиком или пациенткой, выражающей ощущение, что аналитик не может выносить молчания. Иногда пациентка пропускает одну или две сессии подряд. И хотя с самого начала она  пытается объяснить свое отсутствие, осознает, что причина неприхода – это ее  нежелание приходить ко времени и вообще посещать сессию. Аналитик высказывает увеличение своего огорчения относительно ситуации.

Принимая во внимание услышанное, становится очевидно, что пациентка была исключительно близка к своей матери  во время своих первых двух лет жизни, и что, позже, эта близкая связь была внезапно разорвана. Возникают два вопроса: как пациентка ухитрялась справляться с ситуацией и какое было отношение отца к матери и дочери во время того процесса?

Первый вопрос также интересен молчаливой реакцией  аналитика относительно роли отца. Я выссказываю свое мнение аналитику и конкретно его  спрашиваю, что он чувствует во время продолжительного молчания пациентки. Он отвечает, что остро чувствует увеличивающееся беспокойство и тревогу. Один – два раза он интерпретирует эту ситуацию пациентке, сообщая ей, что она кажется такой спокойной и не тревожащейся, поскольку она переносит все свою вину и тревогу, включая также свое беспокойство о каком-либо видении прогресса в анализе на аналитика. И тем самым ожидает, что аналитик возьмет на себя все ее проблемы. К его большому удивлению, пациентка тепло соглашается с его интерпретацией, но затем мгновенно впадает в молчание. Реакция аналитика на позитивное восприятие пациенткой интерпретации ( хотя снова и снова пациентка  была не в состоянии  с этим работать и вновь погружалась в молчание) кажется, содержит важный момент для понимания усиления переноса и контрпереноса   в этом случае. Аналитик очевидно чувствует обескураженность и угнетенность пациентки  и они по очереди впадают в молчание. Действительно, после интерпретирования проекции пациентки, аналитик, очевидно, ожидал не только подтверждения ответа, но также магического изменения в состоянии пациентки. Обсуждая со мной свое молчание, аналитик признает, что он чувствовал свою бесполезность и бессилие. Даже до того момента как во время семинара  был проиллюстрирован клинический материал, в моей голове начала  формироваться предварительная концепция, в которой пациентка испытывает интенсивную потребность в депрессивном  и, следовательно, слабом аналитике-отце, неспособным к обращению с потребностями клиентки. Создание подобного рода временной модели в голове аналитика не должно быть фиксировано, однако особенно полезно, когда появляются толкования или фантазии, которые иллюстрируют проблему метафорически.

 

Я хочу теперь представить часть фактического клинического материала представленного терапевтом. Пациентка, которой не удалось прийти на сессии в среду и четверг, опоздала на 10 минут и сказала, что она была обеспокоена потому, что отчетливо поняла, что хотела все разрушить. Она не пришла в среду вследствие своей лени; когда подошло время идти на сессию, она начала спрашивать себя: «Пойду я или нет? Если я позвоню, что я буду говорить? Что я больна?» Аналитик интерпретировал, что пациентка казалась обеспокоенной несообщением правды; он интерпретировал молчание и пропуски сессии как способ несообщения правды. Пациентка реагировала тем, что она осознавала игнорирование  некоторого материала. Но до настоящего момента ее это не беспокоило, теперь, однако, беспокойство становилось  преследующим.

Если мы внимательно прислушаемся к клиническому материалу, становится понятно, что пациентка дважды подтверждает достоверность ранее скрытого: ее увеличивающаяся обеспокоенность и чувство преследования, с которым она не может справиться, усиливает настоятельную  потребность  понимания ее чувств со стороны аналитика. Она впоследствии выражает фантазию: « Мой отец говорит, что какой-то из его коренных зубов  утерян. Я начинаю проверять мои зубы языком и чувствую, похоже, что мой зуб утерян, но это не коренной. Он выпадает,  и я могу это чувствовать в моем рту. Но теперь это намного больше, чем обычный зуб, это коренной и я удивлена. Я даже больше удивлена, чем когда я смотрю в зеркало. Я ожидаю увидеть  дыру, где находился зуб, но что я вижу – это другой зуб даже больше и при этом маленькая дырка. Это выглядит ужасно». Аналитик просто интерпретирует зубы в фантазии как огромную ложь, покрывающую другой, маленький обман. Пациентка реагирует на эту интерпретацию с замешательством, говоря: «Все спутано и хаотично. Что вы хотите знать? Не думаете ли вы, что я  единственная кто хочет знать?»

Из этого ответа ясно, что аналитик не коснулся проблем, сообщенных в фантазии. Теперь мы хотим проверить, посмотрев, имеются ли в нашей модели ключи к фантазии, которая могла бы быть символической репрезентацией проблемы. Я нахожу это интересным и существенным, поскольку фантазия обнаруживает аналитика в позиции отца. Когда отец говорит, что его зуб выпал, пациентка мгновенно идентифицируется с ним и чувствует, как если бы один из ее зубов стал шататься и был на грани выпадения. В этом пункте фантазия презентует интересную ситуацию: пациентка рассматривает себя в зеркале, не замечая какого-либо выпавшего зуба ( который был бы идентифицирован с аналитиком), и таким образом, пытается установить различие между тем,  что случилось с ней и что случилось с отцом-аналитиком. Тем не менее, замечает  другой зуб с дырой в нем, который не приятен, но не причиняет боли.  Как она предварительно и указывала, мне представляется, что в этой фантазии пациентка выражает чувство обеспокоенности и преследования, ощущение себя плохой, неприятной или виновной; все это выражается посредством  дырки в зубе, которая предположительно спровоцирует большое количество боли. Очевидно, что в фантазии пациентка не скрывает что-либо от себя, увлекшись тем, что она наблюдает очень близко в зеркале, что с ней происходит  и она естественно добивается прояснения и исправления спутанности ( подобная путаница, которая стала причиной значительных трудностей для нее). Интересно, что в этой фантазии отец, который очевидно стоит за аналитиком, говорит, что его зуб потерян:  поэтому он сообщает, что что-то с ним не так. Он не может говорить должным образом или  описывать в достаточно ясных выражениях, что происходит. Потеря зуба может просто стать зубом, который выпал. Коренной зуб отца фактически является во рту пациентки коренным зубом, который выпал. Это подтверждается  тем, что наша первоначальная модель о  неэффективном аналитике-отце ярко изображена в фантазии. Молчание аналитика становится вербальной коммуникацией посредством которой он сообщает, что в нем что-то не так. Эта коммуникация значительна и оказывает немедленное воздействие на эмоции пациентки, которые состоят из идентификаций с аналитиком-отцом. Понимание этой проблемы может потребовать определенного уровня фантазии и определенного уровня интроспекции от аналитика-отца; возможно, например, он размышляет: «Как я тебя, пациентка, отвергаю? Где пробелы в моем понимании, которые создают пустоты, молчание, а также пропущенные сессии в аналитической ситуации по поводу которых я очень огорчен?». Одним взглядом мы уже увидели, что фантазия указывает на важную способность  пациентки в наблюдении и коммуникации. Несмотря на то, что она является короткой и сгущенной фантазией, тем не менее весьма выразительна и содержит также большой потенциал к репарации. Пациентка еще не утеряла зуб и безобразная дыра может быть репарирована хорошим аналитиком-отцом-дантистом. Однако аналитик не находится в позиции быстрого восприятия этого образа и возврата его пациентке. Пациентка уже очень обеспокоена аналитиком, который не работает должным образом и, который сейчас, вместо осознания достоверности многих элементов в фантазии, обвиняет ее в утаивании и лжи. Она находится  в отчаянии и спутанности вслед за интерпретацией, так она говорит, что все запутанно и хаотично: «Что Вы хотите знать?» Это почти, как если бы она умоляла его: «Пожалуйста, аналитик-отец, я все Вам сказала, что знаю, но  в реальности имеется брешь в понимании.» Возможно кто-нибудь заинтересуется, как  пациентка будет формировать и справляться с этим большим пробелом в аналитике, обусловивший  во время этой фазы анализа выражение всех тревог в фантазии, которые стали даже сильнее. Мы можем представить, что там возможно имеется два зуба, которые шатаются и выпадают и, что пациентка затем пропускает две сессии, что подтверждает фантазийную логику и символизм. Можно также предположить, что пациентка чувствует  больше тревоги и беспокоится о терапевте. Теперь это атмосфера анализа. Фактически,  пациентка пропускает не одну, а две сессии в начале следующей недели, она не приходит ни во вторник, ни в среду. И когда она внезапно появляется в четверг, она сидит безэмоционально и молчаливо. Затем она говорит, что она не знает почему она не появилась во вторник; в среду, однако, она пришла и стояла на улице сомневаясь подниматься или нет в кабинет аналитика. Она не могла предпринять, что делать  и страдала от этого. В конечном итоге боль была так велика в ней, что она вернулась домой.  Далее последовало другое долгое молчание со стороны пациентки, которая  затем упоминает, что в школе доктора интересовались, не страдает ли  кто-нибудь из девочек кардиопатией  или миопатией, поскольку она не может взбираться по ступенькам. Аналитик интерпретирует, что она есть та, которая не смогла взобраться по ступенькам и думает о миопатии, как органической причине вместо обсуждения эмоций, которые она испытывала в среду.

Прежде всего, давайте рассмотрим, что пациентка сообщает посредством как своего молчания, так и своих слов. Мы предполагаем, что две сессии были пропущены  для того, чтобы сообщить об увеличивающейся лакуне в непонимании между ней и терапевтом. Невыносимая тревога и боль, предварительно выраженная и проиллюстрированная в фантазии, кажется сейчас полностью осознаваема. После ее откровенного признания душевной боли, которая помешала ей взойти по ступенькам и, на которую аналитик отвечает молчанием, она направляет более открытую критику в отношении него. Она говорит, что он не успешен  в диагностике состояния ее души. Интерпретация аналитика – она говорит о поиске конкретной медицинской причины вместо обсуждения эмоций, которые препятствуют ей подняться по ступенькам. Это звучит  подобно  обвинению не имеющего оправдания.

Лакуна продолжает существовать в виде отсутствия понимания аналитиком коммуникации пациентки. Так она пропускает другие две сессии следующей недели. Чтобы я хотел вам показать – это огромное напряжение в таком  молчании пациентки, понимаемое как ее попытка коммуницировать с аналитиком. Трудности в понимании представленного материала являются распространенными для терапевтов, работающими с пациентами такой категории. Чем больше аналитик сознательно и бессознательно настаивает на четкой вербальной коммуникации, тем больше он теряет в понимании молчания  пациента и символической коммуникации. Эти пациенты часто полагают,  они не подвержены анализу, но я верю, что мы не обладаем правом классифицировать их подобным образом.

Теперь я хотел бы сосредоточиться на другом случае и другой проблематике. Розмари можно описать как пограничную пациентку, которая находится в трудной ситуации, развившая серьезные психотичные тревоги. Она становится молчаливой либо постоянно обрывает свои предложения, становясь, таким образом, непонимаемой в том, что она вербально сообщает. Иногда она прибегает к языку метафор, которые требуют большого скачка в воображении, чтобы ухватить скрытый смысл. Несколько лет назад Розмари написала мне, находясь в другой стране, и умоляла меня взять ее срочно в анализ. Восемь лет она находилась в анализе с частотой один раз в неделю, который, однако, внезапно прервался, когда терапевт отказал ей, угрожая пойти в полицию, если она будет настаивать на встречах с ним или звонках.

Подобное развитие событий заставило ее чувствовать полностью покинутой и отчаявшейся и вело к серьезной панике. Более года она без успеха в своей стране пыталась предпринять терапию с кем-нибудь еще покуда один из докторов, которого она посещала, не посоветовал ей написать мне. Из ее письма я не мог установить являлась ли она шизофреником, либо понять, что в ее письме было правдой. Тем не менее, допуская, что это была правда, я решил ее принять. Я написал ей, что я не могу принять какого-либо решения относительно ее лечения, тем не менее в течение двух недель я смогу  видеть ее, чтобы добавить понимания к ее проблеме и определиться в вероятном либо ином способе будущего лечения  со мной или с одним из моих коллег. Из ее письма у меня создалось впечатление, что она находилась в остром психотичном состоянии, но также и то, что внешняя ситуация воздействовала на усиление тяжести ее тревожности.

Решение пригласить ее приехать, казалось рискованным. Однако, в продолжение последних нескольких лет, я привык использовать продолжительный консультационный метод в помощи пациентам в отчаянной ситуации. Пациентка приняла мое предложение и приехала посетить меня самостоятельно. Прежде всего, коммуникация с ней была достаточно затруднена поскольку, хотя она и говорила на английском, она часто погружалась в безмолвие и вела себя так, как если бы она была в ужасной ситуации. Она не могла позволить себе смотреть мне в глаза и сидя напротив меня, она выглядела очень дистантно. Когда она говорила, то произносила слова настолько тихо, что я не мог расслышать ее речи. Я решил задать несколько вопросов, чтобы установить, являлось ли  возникновение психотичного состония и паники, которые она переживала,  исключительно вследствие травматического окончания ее терапии, либо она переживала подобные проблемы и тревожность и прежде, до начала какого-либо лечения. Я полагал, что это поможет мне справиться в установлении диагноза, который в этот момент был достаточно неясен. Я чувствовал, что она хочет говорить со мной о своей предыдущей терапии, однако простые мысли приводили ее в оцепенение. Она была не в состоянии даже упомянуть имя врача, который лечил ее.

Во время наших первых трех или четырех встреч она вела себя подобно пациенту в остром психотичном состоянии не способном отвечать на вопросы либо вообще говорить. Когда я высказал ей свое предположение, что она слишком испугана, чтобы разговаривать, и что я готов принять эту невозможность говорить вследствие этой тревоги, ситуация немного улучшилась. Моя интерпретация была о том, что она хотела дать мне знать и почувствовать насколько она испугана и насколько она сильно нуждается в моей помощи. Я добавил, что по моему впечатлению, ее трудности несколько связаны с  предыдущим лечением. Предположительно  это могло дать ей возможность рассказать что-либо о том, что случилось. С самого начала она не могла говорить об этом, тем не менее, затем, она ухитрялась использовать метафоры. Она сказала, что думала попытаться задержаться наверху, где продолжалась вечеринка, однако с усилием была стянута вниз в кухню. Она чувствовала, что это описание могло объяснить, что с ней происходило. Я должен был прокладывать дорогу сквозь эти коммуникации, чтобы перевести их в более понятные мысли и ощущения. Во-первых, я должен был понять ее метафорический язык и только затем, она могла быть способна обрабатывать это в себе. Несомненно, комментировал я,  как мне казалось, что на вечеринке там на верхнем этаже она чувствовала себя повзрослевшей и могла рассматривать себя чьим-либо партнером. Кивая, она добавила, что ее отец был наверху. Теперь я мог сказать ей, что быть с усилием стянутым вниз в кухню, как если бы быть вынужденным вернуться назад к своей матери будучи маленькой девочкой, матери, кормящей и следящей  за ней. После того как я это сказал, она добавила, что она ненавидит подобное обращение как к маленькой девочке. Позже, она рассказала мне, что за ее стягиванием вниз в кухню, стояло опасное преследование, как если бы кто-то становился шизофреником. Итак, преследование полностью и всецело зависело от доктора, который лечил ее и, в конечном счете отправил ее прочь. Каждый раз, когда она решалась произнести мне его имя, она становилась ужасно напугана. В начале я не понимал, относится ли этот ужас в моей комнате ко мне, либо она галлюцинировала к доктору в моей комнате, была напугана и испытывала ужас к нему. Были моменты, когда она извинялась за глупое поведение, предупреждая меня от того, чтобы увидеть, насколько она умна. Естественно, этот  комментарий был подходящий и я мог добавить, что она также чувствовала себя испуганной и униженной, равно как и глупой, потому что она не могла справиться с ужасом, который ее охватил. Пришедшие объяснения подтвердили мое   предположение о том, что ее поведение основывалось на очень выразительной форме коммуникации. Пациентка хотела мне показать насколько сильно она была истощена своим ужасом и страхом предыдущего врача, и более того, она хотела показать мне, что она чувствовала благодаря ему.

После этой сессии она сумела назвать мне его имя и написала мне длинное письмо, которое она опустила в мой почтовый ящик, подробно изложив  много деталей своей жизни. Она допустила верным то, что в первый раз, когда она мне написала, она  также посещала другого врача в США, врача, который был достаточно известен лечением пациентов  с шизофренией. Она сообщила, что она опасалась того, что я не был достаточно профессионален, чтобы лечить ее. Поскольку, когда ей было 12 лет она начала изучать психологию и это привело ее к полному пониманию себя. Теперь она была настолько проницательна, что никто не мог разгадать  ее. Следовательно, она могла признаться мне в своем страхе -  ввести в заблуждение  своего предыдущего врача и таким образом избавила его от своего  отмщения. Она опасалась, что это может произойти и со мной. Во время первой серии встреч я видел ее двадцать раз. Последний раз, перед ее возвращением домой в страну, она сумела говорить со мной более свободно. Она делала успехи говоря, что я понял ее, давая больше ей пространства для размышления  и более свободного чувствования. Тем не менее, она была не способна ответить на некоторые вопросы, поскольку это было необходимым для моего решения об аналитическом лечении пациента в таком вызывающем опасение условии. Я был, однако, вполне  удовлетворен достигнутыми результатами и, как я надеялся, частично уменьшил     угнетающее преследование, связанное с предыдущим терапевтом.  Во время своего путешествия домой, она написала мне письмо, в котором благодарила меня и сказала, что она могла использовать свое мышление лучше; она даже предприняла посещение Британского музея.

Следующим был бурный период, в котором она наводняла меня письмами до трех в день, большая часть которых, была отправлена телеграфной доставкой. Некоторые из этих писем были полны информации. В одном, например, она описывала шокирующее событие: внезапно врач попросил ее отца о встречи с ним и информировал обоих, что он не желает вновь  встречаться с пациенткой. Она писала: « Теперь я чувствую, что в моей душе был хаос. Как если бы три четверти часа мой ум был разорван на части. Вы можете хорошо понять, мой маленький Герберт Розенфельд, что это подобно знанию различия между небесами и адом. С одной стороны переживать психоз вместе с терапевтом в анализе, который вам нравится. И с другой стороны, переживать психоз без сторонней помощи. Более того, я унижена почти каждым и самой ситуацией, всеми, кто не помог мне.»

Я думаю, что это прекрасное общение, допускающее пробуждение глубоких душевных волнений. Дальнейшее  подобное общение, которое за неимением времени не описываю, включено в представленном письме и других письмах. Розмари объяснила, как сильно она нуждалась в том, чтобы я ее анализировал. В течение следующих полутора лет и это было необходимостью, я предпринял  некоторое количество коротких встреч перед тем, как стало возможным убедить ее отца в том, что она нуждается в анализе со мной. Я нахожу интересным, отмечая то, что первоначальный затянувшийся период в двадцать встреч давал возможным ей достигнуть жизнеспособности справляться с бесконечными фрустрациями и борьбой в достижении меня.

Теперь я взгляну на клинический материал, чтобы проиллюстрировать, как пациентка строила коммуникацию спустя несколько месяцев после начала анализа. Однажды на сессии она начала, намекая, чтобы я подыграл в ее маленькой игре. «Подумай о всех  людях, о которых я говорила, когда я тебя встретила и выдели кого-то в особенности». К сожалению, это была загадка, на которую я не мог ответить, я сказал ей, что по некоторым причинам она загадала мне загадку, которая была для меня слишком трудной, чтобы дать ответ. Вначале, она говорила о дико-черной колючей сливе, перед тем как вспомнить  о няне, которая присматривала за ней в детской много лет назад. Это был именно тот человек, о котором, как она хотела, я должен был догадаться. В определенном смысле пациентка бегло упоминала имя молодого  аналитика в своей стране, о котором я прояснял  в нашем первичном интервью, думая, что он возможно мог лечить ее, и она разразилась отчаянными слезами. Затем она печально произнесла: «Вы не желаете меня.» Она повторяла это снова и снова, более десяти раз. Затем она продолжала:» Не говорите, ваш голос тяжелый и злой. Вы не должны говорить.» Она произнесла это более настойчиво. Спустя минут десять, я хотел очень спокойно ей сказать что-то о силе проекции, но она немедленно остановила меня. Шепотом я ей сказал, что я понимаю, что она была раздражена мною, потому что я глубоко ранил ее,  когда предлагал кого-то еще. Очень хорошо, что я говорил шепотом,  так как следующий день она уже была способна справляться с нормальной речью.

Так же как и эмоциональный момент сильной тревоги быть отвергнутой, опыт «дикой сливы», казалось, также содержал другое значение, о котором трудно было сообщить. В самом деле, пациентка проводит много времени, обдумывая, что нечто  имеет до сих пор чрезвычайно угрожающее значение. Ее молчание, вместе с ее последующим использованием символического языка, приводит меня к мысли, что она требует от меня быть в ментальном состоянии поглощающей медитации и интенсивной интроспекции, объединяясь с ее, в равной степени, сильной концентрацией и интересом. При этом,  не давая мне какого-либо конкретного ключа к тому, что произошло либо,  что подразумевается под моим участием. То, что она ощущала, было очевидно связано с глубоким чувством отвержения, которое было в опыте у Розмари. Это проявилось, когда она хотела быть принятой и взятой мною в анализ без ожидания, без тщательного сбора информации о реальной природе ситуации ,без взвешенного решения о возможном лечении либо отказе в нем.  Стоимость анализа, проведенного в ее собственной стране, могла бы быть покрыта медицинской страховкой.  Первоначально я спрашивал ее, не было ли приемлемым для нее принять аналитика или терапевта в ее родной стране частично из-за возникших непреодолимых трудностей в организации терапии в Англии. Тем не менее, этот вопрос спровоцировал в ней глубокую боль. В самом деле, она поэтично выразилась, сославшись на темный шип в наших отношениях и  предпочитала не говорить об этом. Несмотря на это, она намеревалась создать между нами атмосферу, которая позволила бы нам ходить вокруг темного шипа. Интересно заметить, что после периода довольно тревожного ожидания, я достиг  успеха в  выходе  того, что она собственно не хотела мне открывать. В последующем, Розмари намеревалась рассказать мне то, что могла проговаривать часами о полных значения эпизодах, буквально расцарапывая поверхность, определяя правильный момент для нашего дальнейшего продвижения. Чтобы достичь подобного сотрудничества, от меня требовалась скорее не правильная интерпретация, но правильная степень ментальной открытости. Что постепенно появилось – так это проницательная осознанность ее потребности в значимых объектных отношениях, содержащие необходимость для  возможности ее существования, с одной стороны, и что-то, с другой стороны, что она не имела возможность обозначить. Она производила впечатление человека упустившего в основных отношениях с ее родителями что-то, что влекло ее  в отношения с кем угодно  и, что заставляло ее заполнить вакуум, разыскивая мою помощь.

Теперь я хотел бы рассмотреть некоторый дальнейший клинический материал, относящийся к двухнедельному периоду  до летних каникул.

Розмари ощутила заинтересованность в заблудившейся кошке, которую она нашла в доме, где остановилась. Пациентка сказала мне: « Она заблудилась, я бы хотела ухаживать за ней. Я ударила ее сегодня, но я бы не хотела сделать это вновь». Она повторила это трижды. Я проинтерпретировал, что она опасалась стать слишком вовлеченной в отношениях с кошкой, а затем оставить ее. Спустя несколько дней она заметила: »Я должна Вам еще кое-что сказать. Кошка может проникать в другой сад с полевыми цветами». Затем она изменила тему и сказала: «Там будут огромные белые поля и сладковатый запах жимолости, повсюду будут летать пчелы, будет жарко и будет звенеть колокольчик. Там будет мирно и спокойно». Она повторила некоторые из этих слов с большим спокойствием. В то время как я ее слушал, заметил, что ощущаю себя уставшим и сказал , что благодаря ей чувствую сонливость. Это ей очень понравилось и она добавила: «Вы можете расположиться внизу, удаляясь насколько желаете и прятаться; мы могли бы вместе прогуливаться по саду». Она усмехнулась  уже немного возбужденная. «Ваши руки теперь становятся намного меньше, я беру Вас за руку, Ваше тело подобно легкой трости и я могу легко бросить ее в соседний сад, Вы настолько легки, что можете летать». Я ответил ей, что в таких условиях я был бы полностью в ее власти и не имел бы ни своей воли, ни своего ума. Затем она попросила помочь ей, где-то неподалеку находилась черная ведьма; она была ведьмой. Ее ощущение себя ведьмой казалось было связано с гневом, относящимся к ее предыдущему аналитику, с ее любовью к нему, которая обернулась ненавистью и с ее страхом, что что-то похожее произойдет и со мной.  В конце сессии она утверждала, что чувствует себя понятой и объяснила, что она хотела от анализа. Я не хотел дать ей ощущение, что с этого момента все будет гладко и ровно, поскольку впереди будут очень трудные периоды.

С этой сессии я попытался придать большее значение тому факту, что серьезные психотичные пациенты ухитряются коммуницировать, используя большое разнообразие методов. Используя язык метафор – всегда вводят меня в деликатные и важные области. Иногда этот тип речи, очевидно, служит защитным целям, предохраняя деликатные островки от интрузивного или ранящего наблюдения терапевта. Тем не менее, язык метафор также является очень интимным и вынуждающим быть ближе к пациенту. Он вынуждает близко следовать их эмоциональному тону для того, чтобы понимать эмоции, которые они выражают. Также язык метафор должен рассматриваться как специальный язык, предназначенный только для особо привилегированных лиц, которые способны следовать и понимать его. Аналитик нуждается в возможности интимно растворяться с пациентом и в то же самое время удаляться; он должен временно покидать свой собственный путь мышления.

 

Дискуссия

 

Вопрос: Какая необходима информация, чтобы     предпринять лечение психотичного пациента? В данном случае не совсем понятно, обладал ли д-р Розенфельд информацией до принятия решения о начале терапии с пациенткой.

 Когда кто-либо берет в анализ психотичного пациента, который должен прибыть с другой страны, должны быть приняты во внимание практические проблемы с приездом. Чтобы начать, пациент должен продемонстрировать, что имеется кто-то, кто мог бы гарантировать аналитику не только оплату за анализ, но также и стоимость содержания на тот период, в течение которого пациент должен будет жить за границей. В этом особенном случае, я не знал какие были обстоятельства, поскольку пациентке не было дано согласия на доступ в страну, так как отец подтвердил  оплату за  лечение, но не за ее пребывание. Впоследствии эта проблема с ее иммиграцией была решена.  К этому времени настойчивость пациентки вела к анализу, по крайней мере, частично оплаченному системой здравоохранения в стране ее проживания. Также следует выяснить – насколько серьезны условия, в случае развития актуального психоза, требующего госпитализации. В случае, если это произойдет, должен находиться кто-то, кто может присматривать за пациентом. Ее мать умерла, ее отец, который проживал с молодой женщиной, обменивался со мной письмами прежде, чем я взял его дочь в анализ.  Хотя в ее стране и были аналитики, которые могли лечить ее, пациентка настаивала на приезде в Англию для прохождения лечения у меня. Она угрожала убить себя, стоя перед моей входной дверью, если я откажусь лечить ее. Она сказала это также своему отцу. Однажды он позвонил мне чрезвычайно озабоченный тем, что его дочь сбежала и оставила таинственное послание с вероятно суицидальным значением. Он надеялся, что она не убьет себя, но приедет навестить меня в Англию.  Он умолял меня связаться с полицией, чтобы напасть на ее след, поскольку он был убежден, что я настаю на том, чтобы его дочь начинала анализ немедленно.

Вопрос: Насколько полезен язык метафор для коммуникации и насколько сильно он служит защите изолированной и доступной  частей психики пациента?

Когда пациентка говорит о своей голове, рассказывая, что падает в кухню, она соотносит это со своей болезнью и полным упадком. Она хочет сообщить – что ее ощущения  подобно угрозе и полному упадку. Это пример коммуникации и способ, по которому происходит коммуникация, в равной степени важны. Пациентка прячется за своими мыслями и отражает аналитика подобным способом. Функция таких типов коммуникации – защитная; коммуникация происходит одновременно с отталкиванием аналитика. Аналитик, в свою очередь, должен сделать все, чтобы убегая понять. Терапевт должен допустить этот тип коммуникации, чтобы сохранить контакт с пациентом, в другом случае пациент становится даже более отдаленным.

Вопрос: Понимая «поле роз» под именем «Розенфельд»,  как следует обходиться с этой конкретной коммуникацией пациентки?

В саду находятся не только розы, но и другие цветы. Но что меня поразило в этом сообщении – это романтическая, душистая атмосфера в саду, атмосфера жимолости. Пациентка всегда описывала себя как заблудившуюся кошку, находящуюся снаружи за дверью или на подоконнике дома. Она была очарована собою-кошкой с самого начала анализа. Она была тем, кто пришел, чтобы быть принятым, заблудившейся кошкой, искавшей хозяина и дом. Она  сказала, что убьет меня, если я не возьму ее.  Ее послание заключалось в том, что я был тем, кто должен был взять ее под свою защиту. Очевидно это увеличило определенное количество тревоги во мне.  Я дал пациентке подобного рода интерпретацию, но она не хотела ее принимать.  Проблема становилась ближе к ней, достигая ее осознания. Во время моей работы  пациентка, касаясь темы кошки, эмпатично добавляет  трижды: «Я не собираюсь это делать когда-либо вновь». О чем все это? Была ли эта первая привязанность, последовавшая за запретом? Как если бы она привела все в порядок, чтобы затем свести все на нет? Было время, когда я должен был конфронтировать с пациенткой в том факте, что она должна была снабдить меня большей информацией, поскольку только она могла помочь моему пониманию. Иногда у аналитика  может сложиться впечатление собственной правоты и понимания, даже если поступает не так много информации. Однако порой, аналитик может иметь впечатление, что он все делает не правильно. Следует различать ситуации, в которых нужно искать понимания  и ситуации, когда не достаточно материала для понимания.

       Розмари коммуницировала со мной двумя способами. Первый покрывающий способ. Способ настолько покрывающий, что она чувствует, что не имеется возможности  продолжать. Вот как она сообщала мне информацию: она говорит и затем добавляет: «Это не важно, мне нечего сказать.» И также был более глубокий уровень коммуникации, когда она избирала более сложный путь, я тотчас же двигался навстречу к ней. Если занять позицию такого примитивного пациента, легче понять, что они хотят сообщить. Например, в эпизоде с кошкой мы могли бы думать, что у нее имеется что-то, что интересует ее и что-то, что ей нравится. Но если таким образом интерпретировать в отношении нее, подчеркивая наличие чего-то позитивного, это может быть неверным движением, поскольку она намеревается исключить области, которые не работают. Что пациентка желает – это то, чтобы аналитик понял, в какой степени она является отчаявшейся, заблудившейся кошкой, полностью зависимая от аналитика и, что она будет ощущать себя потерянной и мертвой, если аналитик пропустит понимание ее тотальной зависимости.

      Также появляются дальнейшие сложности. Такие пациенты не способны удерживать в голове в какой-либо момент более одного объекта. Когда появляется вторичный объект, первичный объект может быть потерян. Пациентка нуждается в первичном объекте, чтобы выживать. Я хотел бы напомнить вам, что в предыдущем анализе пациентка манифестировала характерные симптомы. Она  носила черную одежду, чтобы чувствовать себя удерживаемой всеми вещами. Она не могла поднять книги, которые упали на пол, поскольку боялась, что что-то может просочиться из нее. Хотя эти симптомы пациентка выражала идеей -  как много она должна поддерживать себя в позиции защиты и сдерживания. Нарушения объектных отношений Розмари, лежат по факту в том, что все  имеющееся,  может быть слитым отношением (термин «слитый» не полностью соответствующий, но лучше передает понятие). В этих отношениях нет различия между нею самой и объектом. Такие отношения она завязывает с кошкой -  гипнотический тип отношений, в которых все является единым.  В подобном ментальном состоянии пациентка опасается не только потерять объект, но и потерять часть себя. Когда объект удаляется, для нее становится невозможным думать и функционировать. Это то, что случилось на предыдущей терапии. Пациентка говорит, что в этих случаях ее мозг увеличивается, становясь большим как дерево, она теряет себя и пребывает на гране помешательства. Когда Розмари находится в этом душевном состоянии и использует подобного рода язык метафор, она не двигается, она все еще сидит. Она не устанавливает контакт с аналитиком. Аналитик является  тем, кто должен продвигаться к ней; он должен сделать эту попытку как эмоционально, так и интеллектуально. Если аналитик терпит неудачу, поступая таким образом, анализ не продвигается.  Подобное отношение частично происходит из-за страха вторжения и ощущения боли: это выходит «черная колючка», выраженная посредством коммуникации. Неудача аналитика в предыдущем анализе становится доступна вследствие того, что терапевт не смог справится с «тяжестью» такого типа коммуникации.

        Вопрос:  Есть ощущение, что пациентка развила идеализированный перенос. Если верно, что аналитик двигается в направлении пациента, то также верно, что пациент двигается в направлении идеализированного аналитика. Было бы интересно знать, появляется ли впоследствии негативный персекуторный перенос. Если это не так, было бы ценным обнаружить, что  это является результатом специальной техники др. Розенфельда.

     Негативный перенос появляется в ряде случаев. Во время курса анализа увеличивались ситуации, в которых пациентка думала, что я ее ненавижу. Она часто предпринимала тактику шантажа. Она часто говорила, что если я не увижу вещи так же как и она, она не будет приходить на анализ. Она излагала в подробностях какие вещи происходили с предыдущим аналитиком, таким образом освещая, что те же самые вещи не должны случиться со мной.  Она рассказывала мне, что в ее предыдущем анализе, аналитик обвинял ее во лжи и она опасалась, что я буду воспринимать ее коммуникацию как ложь. Когда она была напугана или тревожилась из-за меня, она описывала свой страх конкретным языком, подобно черной колючке. Негативный перенос и персекуторный страх проявлялись одновременно, и это было большой проблемой. Например, когда Розмари прибыла в Англию, у нее были большие трудности с размещением. В том месте, где она остановилась не было отопления, но поскольку арендную плату она проплатила за несколько месяцев вперед, она не отваживалась сообщить, что собирается уходить. Ее отец настолько был обеспокоен ситуацией, что написал мне. Я отчасти чувствовал ответственность и с большой осторожностью на сессии предложил, что возможно она могла бы найти где-нибудь лучшее жилье и быть может она могла бы обратиться за помощью к социальному работнику. Я полагал, что сделал хорошее дело, но пациентка сердито вскочила, произнося: «Как  смеете Вы лечить меня как маленькую девочку. Если Вы будете продолжать подобным образом, я прекращу анализ».  Социальное обслуживание в ее стране содействовало ее содержанию в Англии, но она позволила осведомить своего отца о том, что она настроена против. В этой сессии было трудно справляться с коммуникацией подобного рода. Это пространство, в котором пациентка чувствует себя униженной и маленькой, приниженной аналитиком.  Не так много исходит из зависимости как от унижения.

     Вопрос: Принимая во внимание предположение др.Розенфельда о движении по отношению к пациенту и желанию пациента -  является интересным. Не приводит ли это к зависимости, которую так трудно разрешить, по очереди ведущий к бесконечному спору?  Опыт интервьюера в том, что достаточно трудно избежать тотальной безусловной зависимости психотичного пациента.

     Зависимость не избегаема, напротив, должна быть разыскиваема. Если мы лечим ребенка-аутиста, что может произойти, если стать ближе к ней или к нему?  Ребенок спасется бегством? Что можно сделать, взаимодействуя, продвигаясь все далее и далее?  Зависимость – важная часть терапии. В самом деле, независимость развивается благодаря фазе интенсивной зависимости.  Это способность оценить важность интимных отношений, которые делают возможным создание  другие отношения. Способность создавать  отношения не выросшие из депривации.

Вопрос: Я хотел бы знать о фактах, касаемых конкретных родителей, которые представлены в психотичном пространстве пациентки, а не о символических родительских объектах.

     У пациентки спутанная картина внутренних родителей, что означает очень  нарушенные отношения с ее родителями. Я никогда не понимал, какие отношения у нее были с матерью, которую пациентка переживала частично как интрузивную, частично как кого-то, с кем она могла коммуницировать лучше, чем ее отец. Я все еще не намереваюсь увидеть ее реальную родительскую пару для того, чтобы была возможность дифференцировать ее внутренние и внешние образы. Я думаю, что это в значительной степени обильно происходит с конкретностью пациентки и ее путанным языком.

Перевод Мазан Н.

Комментарии:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить